3月13日，機構(gòu)改革方案正式公布，食藥總局、衛(wèi)計委、醫(yī)改辦撤銷，組建國家醫(yī)療保障局，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。醫(yī)保機構(gòu)重大重組，醫(yī)改邁進新時代，醫(yī)改的邏輯究竟會怎樣，行業(yè)大變局是否再次開啟？
自2009年啟動新一輪醫(yī)改，至今已經(jīng)歷了兩屆政府主導(dǎo)的9個年頭。我不想妄議目前中國醫(yī)改是否真正獲得了成功和醫(yī)改是否真的進入了深水區(qū)，這里僅想與大家討論一下“大國醫(yī)改”要想取得偉大成功的必備條件。
2013年我們受當(dāng)時的醫(yī)改辦委托，實地考察了中國周邊的香港、臺灣、韓國、日本和澳大利亞等地，深入研究了這些地區(qū)與國家當(dāng)初開展全面醫(yī)改時的社會背景、實施舉措與經(jīng)驗教訓(xùn)，回來撰寫了長達23萬字的調(diào)研報告，很多觀點至今仍值得借鑒與反思。
今日正值2018年兩會召開期間，新一屆政府即將主政，而醫(yī)改這一涉及國計民生的大事還將繼續(xù)。此時我非常懷念《大國醫(yī)改》的作者朱幼棣老司長，一位令人尊敬的正直官員和學(xué)者。他在2013年與我們共同撰寫的《國際藥品流通發(fā)展比較研究報告》中坦言到：全面分析我國醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，認識承認不足和差距，才能迎頭趕上和超越。
當(dāng)年我們曾經(jīng)期盼到2020年，我國醫(yī)改在體制機制創(chuàng)新上就會取得明顯成效，這是全面建成小康社會、實現(xiàn)中國夢的迫切要求。掐指一算，所剩時間無幾，我才斗膽發(fā)此文，以示一名政策研究者的切身擔(dān)憂和一名普通公民社會于我的責(zé)任意識。
一、為什么百姓對醫(yī)改成就的獲得感不高
從2009年起始的新一輪醫(yī)改，從中央到地方不能不說是竭盡了全力，不但出臺了海量的改革文件，還誕生了“安徽模式”、“上海閔行模式”和“福建三明模式”等多地試點樣板；藥品價格也通過省級集中招標(biāo)、二次議價等一系列舉措，包括進口藥在內(nèi)，幾乎所有藥品的醫(yī)院采購單價都有明顯的下降；國家中央財政與各地政府也加大了對百姓醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入。但百姓對醫(yī)改的認同度和對成就的獲得感并不高，究其原因，可從下面的這張表格內(nèi)發(fā)現(xiàn)一些端倪。
上表的所有數(shù)據(jù)都引自國家統(tǒng)計局官網(wǎng)和衛(wèi)計委官網(wǎng)。從上表不難可以發(fā)現(xiàn)：從2009年至2016年，我國以11.4%的復(fù)合增長率領(lǐng)跑世界經(jīng)濟領(lǐng)域，GDP總量從34.8萬億猛增至74.4萬億元人民幣，2017年國家統(tǒng)計局官方預(yù)計有望超過80萬億，全年增速6.9%左右。中國早已成為世界第二大經(jīng)濟體，可以說是發(fā)展成就斐然。
而且同期的衛(wèi)生總費用也從1.75萬億增至4.63萬億，復(fù)合增長率為14.9%；對GDP占比也從5.03%逐年提升至6.2%，雖然還遠遠低于國際發(fā)達國家的平均約10%的水平，但不斷改善衛(wèi)生投入的力度也是有目共睹的。
雖然在講到醫(yī)改的成就時，主管部委和個別專家總要提及：我們已成功地將個人衛(wèi)生支出與總費用的占比從2009年的37.46%降至2016年的28.8%（而這一比例也遠高于國家發(fā)達國家的平均水平），卻閉口不談同期百姓個人衛(wèi)生支出金額的絕對值依舊在大幅增加，復(fù)合增長率居然高達10.6%。
同時同期的門診人次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為6.4%，出院者單次醫(yī)藥費的復(fù)合增長率為5.4%；而居民可支配收入的復(fù)合增長率僅為3.4%。這組對比數(shù)據(jù)恰恰說明了為什么百姓對醫(yī)改成效的獲得感不高，恰恰佐證了“看病貴”不但沒有得到明顯的改善和緩解，而且百姓的醫(yī)療負擔(dān)還在持續(xù)增加，全球都罕見的醫(yī)患關(guān)系更加緊張了。
仍然是在宣傳醫(yī)改偉大成就時，主管部委和個別專家總要提及：中國醫(yī)療服務(wù)水平進步世界排名第三，卻不提2016年WHO對各國醫(yī)療體系評估排序中，中國僅排在第64位（當(dāng)然應(yīng)該肯定是：我們的確還是有了不少名次的提升）。
記得在一次內(nèi)部的研討會上，有官員講：中國政府在衛(wèi)生總投入上僅僅花了很少的錢就使全球最大的人口基數(shù)的國民平均壽命提升到73.5歲（引自WHO 2016年公布的數(shù)字），而花了近GDP17%以上的美國，國民的平均壽命也就是78.5歲，僅比我國國民平均多活了5年，所以我們的改革成績大、成本小。
這個觀點看似有道理，但官員有意回避了在WHO這份報告中，2016年世界各國平均壽命排行中：中國香港第2位、美國第35位，而中國僅列第83位，難道不斷提升我國國民的平均壽命不是我們醫(yī)改的主要目標(biāo)嗎？難道不應(yīng)去借鑒一下香港的經(jīng)驗嗎？更荒唐的是，會上還有專家講美國還有4000多萬國民沒有任何醫(yī)療保險（似乎是生活在水深火熱之中），所以奧巴馬醫(yī)療改革也困難重重。
而實際情況是美國推行的是個人商業(yè)保險制度，但有國家承擔(dān)的國民救助底網(wǎng)制度，而奧巴馬醫(yī)改的最大障礙是富人階層，他們不愿意按資產(chǎn)比例繳納國家醫(yī)療保險費用，從而減輕國家財政的投入壓力，美國所面臨的醫(yī)改障礙與我國的困難屬于完全不同的性質(zhì)，幾乎沒有可比性。所以可見，同樣的數(shù)據(jù)和事實，可以有不同解讀和使用。
同樣，國家財政加大了對醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的投入是不爭的事實，新醫(yī)改以來（2009-2016年）全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額（即僅為公費醫(yī)療費用，而不包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費）就已接近6.58萬億元。藥品長期通過國家行政強制降價和省級政府招標(biāo)，藥品單價幾乎全部都降低了，但百姓單次門診和住院的實際費用卻在持續(xù)增長，這是一個很矛盾的結(jié)果。
同樣矛盾的是：過去30余次政府強制降低藥品零售價和各地政府宣布藥品招標(biāo)結(jié)果時，總喜歡推算為百姓節(jié)省了多少多少醫(yī)療費用，其預(yù)測的“美妙”結(jié)果卻從來沒有在現(xiàn)實中兌現(xiàn)過，否則的話，中國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值早在20年前就應(yīng)該停滯不前了，甚至應(yīng)該是負增長，可現(xiàn)實中我國醫(yī)藥工業(yè)總產(chǎn)值一直保持在2倍GDP的增速，處于全球領(lǐng)先的地位。
可直至今年春節(jié)前幾天國務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)2017年醫(yī)改成就時，依然不忘記強調(diào)藥價又降低超過了15%，而閉口不談百姓看病的實際負擔(dān)是否真的減輕了。
其實一項特別惠及民生的改革，政府部門不必著急刻意自我宣布或安排媒體宣布其偉大成就，需要讓百姓去親身體會，成功與否應(yīng)該由百姓來評價。就像中國的高鐵一樣，幾乎沒有百姓不從中受益，自然就得到了真心稱贊，因而它無可磨滅的成就也就不需要借助任何夸大。
今年一月份一則官方消息引得社會一片嘩然，“我國超5億人有了自己的家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過了65%”。我不敢探究這一天文數(shù)字的真?zhèn)危绻磉厧缀鯖]有一位公民體驗過家庭醫(yī)生服務(wù)，這個數(shù)字就算是14億人民被全覆蓋了，又有什么現(xiàn)實意義呢？也許可以理解為，我們主導(dǎo)醫(yī)改的具體部門太著急了，將美好的愿望提前當(dāng)作現(xiàn)實了！
關(guān)于對醫(yī)改如何進行評價，我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)中國周邊的地區(qū)與國家都一致安排了第三方（包括邀請麥肯錫、WHO組織等）的客觀評價，并及時向國民公開評價結(jié)論，自身還要定期接受議會等機構(gòu)的質(zhì)詢，只有這樣才能及時發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題并及時糾偏。
我們期待著有朝一日，通過醫(yī)改使我國居民可支配收入的增速與個人衛(wèi)生支出金額的增速基本相當(dāng)，國家醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，特別是不會再發(fā)生因重大疾病可能引發(fā)的整個家庭返貧而出現(xiàn)生存危機，百姓“看病難、看病貴”的局面就能得到明顯的改善。
改革的主要精力應(yīng)放在如何“做成”好事，而不是“說成”好事。成就是客觀存在的，不足也是藏不住的。只有敢于正視不足，才能發(fā)奮圖強。不應(yīng)將早就該做的事說成是“偉大成就”，不能將任何尚未解決的問題都歸結(jié)為“改革已進入深水區(qū)”。
二、醫(yī)改取得真正成功的必備要素
為什么我們的醫(yī)改總是事倍功半、甚至是費力不討好呢？總體感覺是：缺乏符合基本邏輯的頂層設(shè)計（經(jīng)常是自己頭痛卻去醫(yī)別人的腳），而且政出多門，缺乏為衣食父母鞠躬盡瘁的責(zé)任心，自然效率低下。春天里新一屆政府將組成，各項改革還將延續(xù)，此時此刻應(yīng)該反思一下過去多年醫(yī)改的得與失，以百姓利益為核心，拿出勇氣和魄力，重點攻克中國醫(yī)改的關(guān)鍵頑疾，不能新車走舊轍。
為此，斗膽提出筆者的拙見，希望大國醫(yī)改早日能初見成效。
1、盡快立法，頒布《國民健康保障法》，明確各方的責(zé)權(quán)利
國家發(fā)展需要健康的國民，國民健康也是社會穩(wěn)定、和諧與經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)。十九大報告中明確提出：“人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”。聯(lián)合國憲章第22條明確提出：每一個社會成員有權(quán)享受社會保障，有權(quán)享受必要的經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利，以符合其人格尊嚴(yán)和促進其個性發(fā)展。
我們在2013年對中國周邊地區(qū)和國家進行實地考察和調(diào)研時發(fā)現(xiàn)：各國或地區(qū)均有單獨頒布的國民健康法，通過法律的形式強調(diào)國家及政府有責(zé)任建立富幫窮、社會共濟互助的社會保障與社會福利，確保國民不因個體經(jīng)濟原因有病得不到妥善治療。同時嚴(yán)格規(guī)定了政府的籌資管理責(zé)任、籌資兜底責(zé)任和保障基本醫(yī)療水平前提下的支付管理責(zé)任。各地區(qū)和國家相關(guān)法律如下表：
由上表可見：我國不但缺少單獨的《國民健康保障與促進法》，僅將“基本醫(yī)療保險”條款嵌套在《社會保險法》中，關(guān)鍵是內(nèi)容相當(dāng)籠統(tǒng)與簡單（僅865個字符），也無上升到法律層面的配套實施文件。
完全可以借鑒的是：我國在1995年就頒布了《中華人民共和國教育法》，對落實教育優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，促進教育的改革與發(fā)展，建立具有中國特色的社會主義現(xiàn)代化教育制度，維護教育關(guān)系主體的合法權(quán)益，加速教育法制建設(shè)，提供了法律保障。目前我國財政性教育經(jīng)費支出占GDP比例的底線設(shè)定為4%，2016年在教育上財政投入就已達到3萬億。
相比之下，2016年國家基本醫(yī)療保險基金總收入僅不足1.31萬億（其中絕大部分還是百姓自我繳納的），而政府財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總額也僅不足1.32萬億元（公費醫(yī)療經(jīng)費），由此可見我國為百姓醫(yī)療的財政投入不但遠低于國際平均水平，也遠低于自身在教育領(lǐng)域的投入水準(zhǔn)。這一點我國完全可以通過立法的形式彌補過來，今天的中國經(jīng)濟發(fā)展水平也完全可以承受。
因此立法勢在必行，在我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展的今天，國家高層也在積極倡導(dǎo)依法治國的理念，要想建立健全國民醫(yī)療保障體系，要想取得我國醫(yī)改的成功，盡快立法不但必要，而且也具備了基本條件。我國應(yīng)盡早以法律的形式明確各個政府職能部門對于維護和促進公民健康的責(zé)任，確保國民健康與醫(yī)療的基本權(quán)益。
通過頒布《國民健康保障與促進法》應(yīng)優(yōu)先解決如下幾大問題：
1） 該法是典型的權(quán)利法，應(yīng)當(dāng)突出作為社會權(quán)利的健康權(quán)保障在醫(yī)療保險法中的核心地位，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)每一位公民要求國家來實現(xiàn)和保障這份權(quán)利的法律意識。同時應(yīng)該通過立法明確：中華人民共和國公民應(yīng)該享受同等的醫(yī)療保險紅利（即“四保合一”），而非目前共存的公費醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險四種保險制度，且籌資和保障水平差異很大，應(yīng)確保每一國民享受國家保障的公平性。
2） 應(yīng)當(dāng)在立法中將醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定位為具有獨立法人地位的特殊類公益事業(yè)單位，實現(xiàn)法人治理模式下的“政事分開”和“管辦分離”，為醫(yī)保運營機制改革提供合法性依據(jù)；
通過立法明確政府責(zé)任。首先明確要求政府作為百姓健�；鹱畲蟮某鲑Y人每年必須注入的資金額度，不應(yīng)小于財政性教育經(jīng)費支出的額度，并對低收入、低發(fā)展水平地區(qū)國民的醫(yī)�；I資負有重要補貼責(zé)任；其次要求政府應(yīng)對經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)保資金風(fēng)險進行管控，通過建立有效的支付管理機制，不斷提升保障效用；第三應(yīng)通過控制百姓自負費用上限，避免百姓因病返貧、因病陷入生活困境。同時應(yīng)盡早完善國民重大疾病醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險和城鄉(xiāng)救助體系，切實消除全體國民的后顧之憂。
2、強烈呼吁在國務(wù)院設(shè)立國民健康保障局，強化統(tǒng)一管理
目前我國在醫(yī)療改革的管理體制上是多頭管理、政出多門，各部委均只能在各自的行政管轄職能范圍內(nèi)發(fā)力，往往造成政策相互掣肘。例如在藥品供應(yīng)保障這一單項改革上，就長期存在著“管質(zhì)量不管價格，管價格不管招標(biāo)，管招標(biāo)不管采購，管采購不管使用，管使用不管報銷與支付，管支付不管保障結(jié)果”的尷尬局面。
雖然設(shè)立了國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組力圖進行修墻補縫，但收效甚微，并未有效地化解各部委間的矛盾。這樣的國家組織管理架構(gòu)很難確保醫(yī)改的成效，反而嚴(yán)重降低了改革的效率，大幅增加了改革的成本。
反觀中國大陸周邊的地區(qū)和發(fā)達國家，分管國民健康保障的部門均為一家獨立行政機構(gòu)，甚至是一社會公益組織（NGO）。這一機構(gòu)并沒有立法權(quán)，僅是一個地地道道的執(zhí)行機構(gòu)，但依法負責(zé)醫(yī)�；I資、定價、招標(biāo)、支付等全鏈條無縫對接管理，并直接對國民健康保障結(jié)果負總責(zé)。同時需要定期向立法機構(gòu)或議會進行匯報，并通過第三方機構(gòu)的客觀評估動態(tài)接受全社會的監(jiān)督，實現(xiàn)不斷修正與改進。
我國完全可以借鑒這一種科學(xué)的醫(yī)保運營管理模式，將多個部委涉及醫(yī)保的職能單元抽調(diào)出來，組建一個垂直管理的獨立部門。不需要賦予其過多的行政職能，僅對全體國民醫(yī)療保障與健康促進結(jié)果負總責(zé)。
通過醫(yī)�；鸬慕y(tǒng)一高效管理與良性運營，為百姓在醫(yī)療與健康保障過程中提供可持續(xù)的政策性財務(wù)補貼，從而購買恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品（藥品和醫(yī)療器械）。該機構(gòu)的責(zé)權(quán)利應(yīng)非常明確，也無需對國家公立醫(yī)療機構(gòu)運營與監(jiān)管負責(zé)，無需對整個生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展負責(zé)。
同時，建議每年的人民代表大會也增設(shè)一個議程，審議上一年度該機構(gòu)管理下的國民醫(yī)療保障與健康促進的結(jié)果，并責(zé)令政府不斷改進與完善其職能，同時制定與批準(zhǔn)下一年度的預(yù)算，因為這個舉措直接涉及每一公民的根本利益。上述呼吁我們已持續(xù)了近5年了。
2016年7月，福建省政府率先在全國成立首家由省政府辦公廳、省財政廳、省衛(wèi)計委、省人社廳、省民政廳等13個部門組成的省醫(yī)療保障管理委員會，將過去多部門的職責(zé)合并由其負責(zé)統(tǒng)籌指導(dǎo)全省醫(yī)療保障工作。
這一機構(gòu)的后期運行的確改善了過去在醫(yī)改上政出多門、相互掣肘的混亂局面，也在確保政府主導(dǎo)的醫(yī)�；鸩怀霈F(xiàn)穿底上發(fā)揮了一定的作用，但由于過于側(cè)重了醫(yī)�；鸬倪\行安全，尚未顧及百姓之醫(yī)療保障能力的提升，所以依舊備受業(yè)內(nèi)爭議。
在我看來，福建模式最為難為可貴的是：首次整合了政府過去多部門的分散職能，減少了內(nèi)耗，提升了效率，未來一旦真把福建子民健康保障的責(zé)任放在改革的第一要素時，這種嘗試的功效將逐步顯露，應(yīng)該值得肯定！
今天人大會議審議了機構(gòu)改革的議案。議案提出組建國家醫(yī)療保障局，將人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合。
并賦予其新的職責(zé)如下：擬定醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺，組織制定和調(diào)正藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。
這一全新的組織管理架構(gòu)，雖然尚未實現(xiàn)我們所呼吁的理想，但至少先將管價格的、管招標(biāo)采購的、管使用的、管支付的機構(gòu)整合為一體，一定會減少很多不必要的管理內(nèi)耗；至少將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三大醫(yī)療保險職責(zé)整合為一體，為早日實現(xiàn)“三保合一”、為全體國民提供統(tǒng)一公平的醫(yī)療保障奠定了實施的基礎(chǔ)。同時取消了設(shè)立在原衛(wèi)計委下的醫(yī)改辦。
我認為這一新機構(gòu)的組建似乎是福建模式的國家升級版，也是國家治理結(jié)構(gòu)上一次不小的進步并具有里程碑的意義，這一機構(gòu)應(yīng)會在未來發(fā)揮引領(lǐng)國家醫(yī)改的關(guān)鍵作用，而在后續(xù)的改革實施中也將是艱巨的和困難重重的，誰來主政該部門，后續(xù)配套的文件與實施方案是什么？大家可以拭目以待。
當(dāng)這一改革舉措平穩(wěn)落地后，建議再進一步將“醫(yī)療保障局”名稱改為“國民健康保障局”，凸顯政府對國民的全生命周期的關(guān)愛與應(yīng)盡的義務(wù)；建議應(yīng)再進而將籌資與基金運營管理職責(zé)都納入其中，讓該機構(gòu)為國民健康保障的結(jié)果負總責(zé)，并每半年向全國人大進行匯報，接受全社會的監(jiān)督。
新政府新機遇，“面包會有的”，我們翹首以盼！
3、厘清醫(yī)改的核心目標(biāo)與實施的基本邏輯關(guān)系，堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的重要原則
國民健康與醫(yī)療保障的供給的確是一道世界性難題，因為國家所能提供的保障資源是有限的，而國民對保障的需求是無限的，而且隨著國家保障制度從建立到完善，這種反差反而還會加大，因為百姓會有更高的奢望，所以醫(yī)改需要分階段推進，而且永遠在供需矛盾中尋求平衡。
相對于我國政府目前對醫(yī)保和公立醫(yī)療體系少得可憐的投入而言，目前其實中國的醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)算是一個奇跡了，至少國外的公立醫(yī)療體系“看病更難”，如果不是急診，不知要預(yù)約到“猴年馬月”。但是國外有私人醫(yī)療保險下近乎完美的醫(yī)療保障可供選擇，有對國民個體重大疾病的國家兜底責(zé)任。
在我國新醫(yī)改眾多的綱領(lǐng)性文件與發(fā)展規(guī)劃中，雖然林林總總地提出了許多目標(biāo)與要求，并附有一批詳細的具體指標(biāo)，但我們居然鮮見醫(yī)改對國民收益終極目標(biāo)的詳細描述，哪怕是為百姓提升健康與醫(yī)療保障水準(zhǔn)的階段性具體小目標(biāo)也避而不談。
比如：我國從2011年就推出了國家基本藥物制度，各類文件詳細地規(guī)定了目錄如何遴選、基層醫(yī)療機構(gòu)和三級甲等醫(yī)院要如何配備與使用，就是沒講百姓使用基本與非基本藥物有哪些實惠和保障權(quán)益。
新一輪國家醫(yī)改自2009年起始，直至6年后的2015年4月才在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作電視電話會議”中才第一次明確要求“要牢牢把握保基本、強基層、建機制的基本原則，以公平可及、群眾受益為出發(fā)點和立足點，堅持醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療‘三醫(yī)聯(lián)動'”，這才標(biāo)志著中國醫(yī)改從各自為政或者更多的是藥改+基層醫(yī)療改革轉(zhuǎn)向“三醫(yī)聯(lián)動”的正確道路上。
中國醫(yī)改長期存在著市場化與行政化的爭論。一方面是已完全市場經(jīng)濟環(huán)境下的醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)，另一方面是計劃經(jīng)濟時期延續(xù)下來、由行政管控的醫(yī)療服務(wù)供給，這種“行政化+商品化”的畸形高速發(fā)展必然嚴(yán)重扭曲了公立醫(yī)療機構(gòu)與制藥企業(yè)的運營行為和生存、發(fā)展方式。當(dāng)公立醫(yī)院所提供的準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性的醫(yī)療服務(wù)，必須面對市場化的外部環(huán)境時，就需要找到一個可相互遷就的“平衡點”。
在政府主導(dǎo)和市場機制的結(jié)合方面，“三醫(yī)聯(lián)動”將是突破口。隨著基本醫(yī)療保險制度的不斷完善和保障水平的逐年提高，醫(yī)保在新醫(yī)改中所起的作用將會越來越大，或者說我們可以寄希望于將基本醫(yī)療保險制度作為對碎片化的醫(yī)改措施進行有效整合、對衛(wèi)生服務(wù)體系進行綜合治理、推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展的有效工具。
為什么中國的醫(yī)改必須要走“三醫(yī)聯(lián)動”之路？一是醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥資源合理配置與科學(xué)使用具有核心杠桿與引領(lǐng)發(fā)展的作用。醫(yī)改就是改醫(yī)保，既是世界發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要經(jīng)驗，也是當(dāng)下我國全面深化醫(yī)改急需解決的癥結(jié)；二是政府部門間改革的聯(lián)動保障機制尚需強化。多部門分權(quán)分治，是導(dǎo)致我國醫(yī)改綜合性共治目標(biāo)難以實現(xiàn)、醫(yī)改推進速度慢、醫(yī)改成效與群眾獲得感仍有差距的主要原因。
國際、國內(nèi)經(jīng)驗均顯示，大衛(wèi)生體制具有權(quán)責(zé)一致、統(tǒng)一高效的優(yōu)勢，這將奠定了醫(yī)改成功的體制保障；三是醫(yī)療服務(wù)與藥品供給都有必須收回成本的壓力與獲利的沖動，只有醫(yī)保機構(gòu)才能代表患者群體通過購買服務(wù)和產(chǎn)品的形式，與醫(yī)療服務(wù)提供者、藥品售賣廠家進行博弈，在成本與利潤間尋求一個動態(tài)的平衡空間，由此來讓有限的國家醫(yī)�；馂楸M可能多的患者提供盡可能好的醫(yī)療救治。
但現(xiàn)實中我國的“三醫(yī)聯(lián)動”還有非常艱難的路要走，即使這次國務(wù)院組建了國家醫(yī)療保障局，還需要厘清如下關(guān)鍵問題：
● 醫(yī)�；疬\營風(fēng)險迅速加大，如何建立科學(xué)管控體系？
我國對公立醫(yī)院的改革方向是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實行醫(yī)療機構(gòu)藥品銷售“零加成”，當(dāng)過去醫(yī)院15%合法的藥品銷售加成被剔除后，醫(yī)院只能指望從國家醫(yī)保支付中獲得更多的經(jīng)濟補償。
如果此時國家財政不能及時為國民醫(yī)療保險池加大注入的話，如果醫(yī)療機構(gòu)不能建立合理的經(jīng)濟補償制度的話，如果醫(yī)保管理機構(gòu)不能及時借助科學(xué)監(jiān)管手段堵住跑冒滴漏的話，那國家醫(yī)�；鸫┑拙鸵欢ㄊ潜厝悔厔��？上鲜鋈齻�“如果”目前還未見一絲光亮，反而團伙化、組織化和更多公立醫(yī)院參與的騙保行為有泛濫的趨勢，對醫(yī)�；饋碇v更是雪上加霜。
● 醫(yī)保與醫(yī)藥兩方如何做到平等交易、談判協(xié)商和保障供應(yīng)？
醫(yī)保不僅要遴選合理的藥品報銷目錄，更為重要的是：主導(dǎo)制定合理的藥品醫(yī)保支付價和有效控制藥品在臨床上的合理使用，只有掌控藥品的單價和使用數(shù)量，才能將支付總金額控制在醫(yī)�？沙惺艿姆秶鷥�(nèi)，才能基本確保患者的臨床用藥。
我們在2013年提交的內(nèi)參中，首次全面闡述了用醫(yī)保支付價逐步替代原政府行政定價（成本加成法）的必要性與科學(xué)性，但至今仍“只聽樓梯響”，而且居然是衛(wèi)生部門（藥品使用部門、而非買單部門）主持談判的試點，談判的方法并非采用國際通行的藥物經(jīng)濟學(xué)和循證醫(yī)學(xué)，僅是在過去招標(biāo)最低價的基礎(chǔ)上再單一設(shè)定一個大幅降價的比例，沒有一點科學(xué)、平等談判的態(tài)度。
國際上實施醫(yī)保支付價一般采用對原研新藥談判、仿制藥依次遞減定價的總原則，而談判主要依據(jù)第三方提交的藥物經(jīng)濟學(xué)分析并參考醫(yī)保的支付能力。在確定國家醫(yī)保支付價時還需掌握兩個關(guān)鍵性數(shù)據(jù)，即真實的藥品出廠價和真實的醫(yī)院采購價。
原本我國可以借助于全球率先執(zhí)行的藥品電子監(jiān)管碼制度，讓制藥企業(yè)在藥品批發(fā)出廠時強制提交自主交易價格的備案，讓醫(yī)療機構(gòu)強制提交采購進價的備案，這樣就可以利用大數(shù)據(jù)動態(tài)地掌握同一廠家、同一品規(guī)藥品的出廠價與醫(yī)院的供貨價格之差，為醫(yī)保部門的支付價談判提供強大的數(shù)據(jù)支撐。正因為國家各部委之間的老死不相往來與不協(xié)調(diào)，這一電子監(jiān)管碼系統(tǒng)兩年前已被國家藥品監(jiān)管部門毫無道理地單方廢止了，錯失了一個從國家層面動態(tài)掌握藥品的生產(chǎn)、流通、使用全過程的利器。
我一直在奔走與呼吁，將監(jiān)管部門發(fā)起的藥品電子監(jiān)管碼系統(tǒng)上升為國家協(xié)調(diào)組建的國家藥品電子保障碼系統(tǒng)，這樣肯定要比政府通過勞民傷財?shù)刂鞒终袠?biāo)來搞清藥品的真實價格要省時省力。希望這個建議能被新組建的國家醫(yī)療保障局所采納！
● 醫(yī)保如果不能滿足公立醫(yī)院“完全成本補償”的要求時，怎么辦？
我國藥品流通長期存在秩序混亂、競爭無序、效率低下等多重弊端，為此國家力圖堅持通過政府組織招標(biāo)來遏制醫(yī)療與醫(yī)藥行業(yè)的行賄受賄、輸送灰色利益等。
近年來又因為行政強制推行的“最低價中標(biāo)”、“兩票制”和“控制醫(yī)院藥占比”等因素，在公立醫(yī)院合理的補償機制遲遲不能建立的大背景下，不但對老問題整治的成效不大，還出現(xiàn)了廉價藥短缺（主要成因是成本倒掛）和臨床必需藥物短缺（各級醫(yī)療自主縮小采購目錄），甚至出現(xiàn)了年底無藥可用和人為減少醫(yī)療服務(wù)以應(yīng)對控費或藥占比不突破上限的新問題。
醫(yī)保的確不能包養(yǎng)公立醫(yī)療機構(gòu)，只能是按比例代表患者購買有效的醫(yī)療服務(wù)和合理的用藥。但如何鑒定“有效”與“合理”，的確是項世界性的難題。同時，公立醫(yī)院到底該誰養(yǎng)？怎樣養(yǎng)？需要花費多少錢養(yǎng)？目前可能都沒有人能說清楚：全部公立醫(yī)療體系合理的運營成本最少應(yīng)是多少？
反而一個地球人都知道的秘密是：在國家財政對公立醫(yī)院補貼不足10%的困境下，全國各地的公立醫(yī)院反而大興土木，配備的高端醫(yī)療設(shè)備約80%采購于價格昂貴的國際跨國集團，醫(yī)院服務(wù)規(guī)模更是不斷地更新著世界紀(jì)錄（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院床位總數(shù)達1萬張，2017年門診量689萬人次、出院病人52.8萬人次、手術(shù)臺次36萬人次、營收輕松突破100億，2018年2月23日單日門診量就又創(chuàng)2萬人次的新高）。
這些業(yè)績的買單者（國家財政、社�；鸷突颊邆�人）是如何分擔(dān)的？醫(yī)院營收中誰能說清哪些屬于公益性的、哪些屬于盈利性的？里面誰能保證沒有“齷齪”的？我國全部公立醫(yī)院隸屬于衛(wèi)計委管轄，不但強勢（因為患者沒有其它享受國家醫(yī)保報銷的渠道），而且管辦不分（即使前領(lǐng)導(dǎo)人在黨的代表大會明確了，也拖著不辦）。
面對這種體制，國家醫(yī)保機構(gòu)能有作為嗎？在醫(yī)�；鹑氩环蟪鰰r，犧牲患者的保障權(quán)益就是不二和無奈的選項。
上述三個問題在沒有找到良好的解決方案前，“三醫(yī)聯(lián)動”只能還是一個美麗的傳說！
三、結(jié)束語
其實影響我國醫(yī)改的復(fù)雜因素還很多，還特別需要國家最高層領(lǐng)導(dǎo)在反腐、強軍、引領(lǐng)世界經(jīng)濟發(fā)展的同時，不忘初心、牢記使命�！叭嗣駥γ篮蒙畹南蛲笨隙òā安∮辛坚t(yī)、醫(yī)有所�！保煌瑫r還需要醫(yī)改的頂層設(shè)計者與各級具體執(zhí)行者應(yīng)視14億百姓疾苦為第一（也是唯一）要素，醫(yī)�；鹁S系、公立醫(yī)院生存、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)良心發(fā)展只是保障手段；而上文所提“立國民健康保障法”、“建國家健康保障運營管理機制”和“三醫(yī)聯(lián)動”三個方面僅是醫(yī)改成功應(yīng)必備的三個基礎(chǔ)條件。
醫(yī)改其實遠沒有一些部門宣稱的那么難，中國的醫(yī)改也遠沒有進入了深水區(qū)。大國醫(yī)改可以在探索中走一條適合中國國情的道路，涉及近14億人口的生命保障任務(wù)一定是艱巨的，我們可以推進與完善的慢一些和穩(wěn)妥些，但一定要走正確的路，要有科學(xué)的頂層設(shè)計，而不能避重就輕、本末倒置，更不應(yīng)政出多門、置部門利益高于國民利益。
此文發(fā)表在新一屆政府成立之時，是我作為一名普通公民的責(zé)任，是一位從事藥物政策研究者的心聲。我期盼未來我們的“大國醫(yī)改”能符合基本的簡單邏輯；我期盼能早一天實現(xiàn)中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬博士的話“醫(yī)改要著調(diào)”；我期盼醫(yī)改操盤手多些使命感與緊迫感；我期盼全體國民（無論貧富和地域）能早日親身感受到醫(yī)改的偉大成就。